Terapiatakuun toteutussuunnitelma

27.11.2019
Toteutussuunnitelma mielenterveyden tukemiseen Terapiatakuulla perusterveydenhuollossa.

 

Varhainen apu sote-keskuksessa – pääsy psykososiaaliseen hoitoon Terapiatakuu-mallissa

Kansalaisaloite Terapiatakuusta etenee eduskunnan käsittelyyn. Aloite pyrkii takaamaan varhaisen psykoterapeuttisen hoidon saatavuuden. Perusterveydenhuollon ammattilaisen toteaman tarpeen jälkeen hoito alkaisi neljän viikon sisällä. Terveyskeskus voi tuottaa takuuseen kuuluvan hoidon omana toimintanaan tai potilaalle voidaan myöntää asiakasseteli, joka kattaa hoitojakson kustannukset.

Terapiatakuu tukee hallitusohjelman kirjauksia painopisteen siirtämisestä erityispalveluista yleispalveluihin, asiakkaiden yhdenvertaisuuden vahvistamisesta ja varhaisen tuen saatavuuden parantamisesta. Aloite koskee myös lapsia ja nuoria. Se vastaa hallitusohjelman tavoitteeseen madaltaa lasten ja nuorten kynnystä saada mielenterveyspalveluja sekä parantaa niiden oikea-aikaisuutta ja saatavuutta osana peruspalveluja.

Terapiatakuu yksinkertaistaa psykoterapiaan tai muuhun vaikuttavaan psykososiaaliseen hoitoon pääsemistä. Vähentämällä arviointeihin, hallinnollisiin päätöksiin ja hoidon pirstoutumisen hallintaan käytettäviä resursseja, varsinaiseen auttamistyöhön vapautuu enemmän resursseja. Kelan järjestämä kuntoutuspsykoterapia säilyy nykyisellään, mutta varhaisen avun paremman saatavuuden myötä sen tarve saattaa vähentyä.

Terapiatakuu osana hoitotakuun kehittämistä – pääsy takuun piiriin

Terapiatakuu tulisi luontevasti osaksi hallituksen tavoitteita kehittää hoitotakuuta perusterveydenhuollossa. Mielenterveyspalveluiden osalta on oleellista, että avun piiriin pääsyn nopeuttamisen lisäksi varmistetaan riittävän kattava ja laadukas psykoterapeuttinen hoito.

Terapiatakuun piiriin kuuluvan hoidon aloittaminen perustuu aina henkilön kokemaan tarpeeseen ja halukkuuteen. Useimmat ihmiset tunnistavat mielenterveyden ongelmia kokiessaan tarpeen ja halun muuttaa itseään, joten asiakkaan itsearvioinnilla tulee olla merkittävä painoarvo perusterveydenhuollon Terapiatakuu-arvioissa. Alaikäisten kohdalla tulee myös huomioida huoltajien näkemys hoidon tarpeesta.

Terapiatakuu merkitsee siirtymistä asiakaslähtöisempään arviointiin psykososiaalisen hoidon tarpeesta perustuen näkemykseen, että ihminen useimmiten itse tunnistaa, milloin apu on tarpeen toivotun sisäisen muutoksen aikaansaamiseksi. Ensimmäiseen yhteydenottoon tulee vastata asiakas- ja potilaslähtöisesti ja tehokkaasti, sillä ihminen on tuolloin sitoutunut hoitamaan asiaansa. Tavanomaisissa mielenterveyden ongelmissa vaativa erikoislääkäritasoinen arvio useimmiten ei ole tarpeen, vaikka näitä on tähän saakka käytetty esimerkiksi Kelan vaatimiin arviointiprosesseihin.

Terapiatakuulle ei ole ikärajoja. Pääsy Terapiatakuun piiriin on aina lääketieteellinen päätös, joka kirjataan sairauskertomukseen. Päätös tehdään yhdessä potilaan kanssa, mutta potilaalla ei kuitenkaan ole subjektiivista oikeutta hoitoon. Oikeus ei synny, jollei todeta mielenterveyden häiriötä, tai jos Terapiatakuuseen sisältyvä hoito ei lääketieteellisesti arvioiden sovellu potilaalle. Terveydenhuollon vakiintuneet valitustiet ovat käytettävissä, mikäli potilas ei yhdy päätöstä tehneen lääkärin näkemykseen.

Terapiatakuuseen kuuluvan hoidon tarpeen ja soveltuvuuden arviointi tehdään osana hoidon suunnittelua, samalla kun arvioidaan erikoissairaanhoidon tarvetta ja muun perusterveydenhuollossa toteuttavan hoidon tarvetta (esim. lääkehoito) ja otetaan kantaa potilaan työkykyyn ja sairausloman tarpeeseen. Tavoitteena on, että arvion tekee potilasta hoitava julkisen perusterveydenhuollon lääkäri ensikäynnin yhteydessä. Tämä voi olla esimerkiksi lääkäri terveyskeskuksen vastaanotolla, kotisairaanhoidossa, kouluterveydenhuollossa, neuvolassa tai perhekeskuksessa.

Kun potilaan psyykkisen oireilun vaikeusaste sitä edellyttää, hänet ohjataan kiireellisen ja kiireettömän hoidon perusteiden mukaan  psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Arvio hoidon porrastuksesta edeltää aina Terapiatakuun arviota. Terapiatakuu kohdistuu vain perusterveydenhuollon potilaisiin. Potilaan arvio Terapiatakuuta varten tulee tehdä osana kokonaisarviota, jossa tehdään sekä diagnostiikkaa että psyykkisen oireilun fyysisten syiden poissulkemista. Samalla arvioidaan sairausloman ja lääkehoidon tarve. Moniammatillista osaamista, kuten psykologia, hyödynnetään tarvittaessa. Kokonaisarviosta vastaa lääkäri.

Johtavan lääkärin päätöksellä voidaan terveyskeskuskohtaisesti delegoida Terapiatakuun arviointi- ja ohjaustehtäviä muille ammattiryhmille, esimerkiksi terveyskeskuksen psykologeille, psykiatrisille sairaanhoitajille ja toimintaterapeuteille. Samalla tulee kuitenkin huolehtia, että heillä on riittävä valmius psykoterapeuttisen hoidon tarpeen arviointiin. Päätös Terapiatakuun soveltamisesta tulee olla lääkärin vahvistama. Lääkäreille ja muulle henkilökunnalle on tarpeen järjestää koulutusta hoidontarpeen arvioinnista ja Terapiatakuun toteuttamisesta.

Mikäli arviointia ei voida tehdä ensikäynnillä potilaaseen liittyvän syyn takia tai terveyspalvelun liittyvän syyn takia, tulee potilaalle varata uusi aika hoidon tarpeen arvioimiseksi viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyden terveyskeskukseen. Perusterveydenhuollon lääkärillä tulee olla mahdollisuus tarvittaessa konsultoida psykiatrian erikoislääkäriä arviointinsa tueksi.

Koska vastuu Terapiatakuuseen kuuluvien palveluiden järjestämisestä on julkisella perusterveydenhuollolla, yksityislääkärin laatimasta hoitosuunnitelmasta ei seuraa pääsyä hoitotakuun piiriin. Perusterveydenhuollon arviointi- ja ohjausosaamista sekä konsultointimahdollisuuksia tulee vahvistaa osana Terapiatakuuta (kts. koulutus-osio).

Terapiatakuu kohdistuu lyhytinterventioihin ja on voimassa vuoden. Mikäli potilaan oireilu tämän jälkeen uusiutuu, tulee perusterveydenhuollossa tehdä uusi arvio hoidon porrastuksesta sekä terapian tarpeesta ja hyödyllisyydestä.

Terapiatakuun sisältö: millaisia palveluita tulevaisuuden sote-keskuksessa tarvitaan?

Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston mukaan vaikuttavaksi todettu psykoterapia ja muut psykososiaaliset hoitomuodot kuuluvat julkiseen palveluvalikoimaan, ja niitä tulee olla tarjolla perustasolla. Takuun piiriin kuuluvissa tavoitteellisissa yksilö-, ryhmä-, pari- ja perheterapioissa on monia vaikuttavia, eri viitekehyksiin nojaavia lyhyitä psykoterapian muotoja ja psykososiaalisia hoitomuotoja. Osa on psykoterapeuttien tuottamaa psykoterapiaa, osa taas muita vaikuttavia lyhytinterventioita.

Perusterveydenhuollon lyhytpsykoterapian toteutunut pituus on ulkomaisten selvitysten mukaan tyypillisesti 6-7 tapaamista. Terapiatakuuseen kuuluvan hoidon pituus määräytyy yksilöllisesti potilaan tarpeiden mukaan, takuussa määriteltyyn maksimimäärään saakka.

Perusterveydenhuollon potilasta tuetaan valitsemaan hänelle sopivin Terapiatakuuseen kuuluva hoitomuoto. On kuitenkin syytä muistaa, että potilaan ja hoidon tarjoajan hyvä yhteistyösuhde ennustaa hoitotulosta merkittävästi. Vuorovaikutuksellisia tekijöillä on hoitomuodon teoreettisen suuntauksen rinnalla suuri merkitys tuloksille.

Etäterapian ja internetissä toteutetun näyttöön perustuvan psykoterapeuttisen hoidon tulokset näyttävät vastaavan kasvokkain tapahtuvan terapian tuloksia. Nämä ovat mahdollisia hoitovaihtoehtoja etenkin silloin, kun hoidon saatavuudessa on haasteita. Netti- ja etäterapiat vähentävät alueellista eriarvoisuutta hoidon saatavuudessa. Yksilöterapian rinnalla myös lyhyet ryhmäterapiat ovat varsin kustannusvaikuttavia, ja ne ovat osaratkaisu saatavuusongelmaan.

Psykoterapeuttiset lyhytinterventiot ovat tutkimusnäyttöön perustuva vaikuttava hoitokeino, jota muista hoitomuodoista poiketen ei ole riittävästi tarjolla julkisissa terveyspalveluissa. Yhteistä kaikille Terapiatakuun piiriin kuuluville psykososiaalisille hoidoille on tutkimusnäyttö vaikuttavuudesta, ja soveltuvaksi todettu koulutus. Tukena ovat Käypä hoito –suositukset, jotka sisältävät arvioita eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta.

Keskittämisasetuksessa yliopistollisille sairaanhoitopiireille on annettu tehtäväksi alueellinen vastuu hoitomenetelmien arvioinnin ja osaamisen suunnittelusta ja yhteen sovittamisesta. On tarkoituksenmukaista, että erikoissairaanhoito vastaa ammattilaisten hyväksymisestä Terapiatakuuta toteuttaviksi tuottajiksi alueellaan, sekä määrittelee takuussa tarjolla olevan palveluvalikoiman osana keskittämisasetuksen antamaa tehtävää. Yliopistolliset sairaanhoitopiirit voivat myös kantaa vastuuta asiakassetelijärjestelmän luomisesta ja ylläpidosta.

Valviran hyväksymien psykoterapeuttien lisäksi Terapiatakuun piiriin kuuluvaa psykososiaalista hoitoa voivat tarjota myös muut terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat saaneet soveltuvan menetelmäkoulutuksen, ja jotka hoidon julkinen järjestäjä on hyväksynyt Terapiatakuun piirin kuuluvaksi. Ei-fokusoidut tukikeskustelut ilman tavoitteellista, potilaan kanssa laadittua hoitosuunnitelmaa eivät vastaa Terapiatakuussa asetettuja vaatimuksia hoitojaksolle.

Terapiatakuu kattaa maksimissaan 20 hoitokäyntiä. Takuun piirissä oleva hoitojakso on aina suunnitelmallinen ja tavoitteellinen. Jos potilaalla on tarve pidempään hoitojaksoon, hänet tulee ohjata erikoissairaanhoitoon arvioitavaksi. Erikoissairaanhoidossa arvioidaan pidemmän hoidollisen psykoterapian tarve, kuntoutuspsykoterapian tarve ja muut mahdolliset hoidot.

Hoidon laadunvarmistus: mahdollisuus edelläkävijyyteen

Hallitusohjelman mukaan luodaan laatua kuvaavia rekistereitä, parannetaan asiakastyytyväisyyttä ja kehitetään hoitoa yhteistyössä käyttäjien kanssa. Terapiatakuussa ihmisten on voitava luottaa siihen, että sekä tarjottu hoitomuoto että ohjaus sen piiriin on laadukasta ja ammattitaitoista. Hoitojen laadun tueksi tuotetaan manuaaleja. Tulosten ja haittavaikutusten seurantaa varten takuun piirissä olevien hoitoa tulee seurata järjestelmällisesti laaturekisterillä.

Laaturekisteri tuottaa tietoa sekä hoidon järjestäjälle, työntekijöille että asiakkaille. Rekisteri tuottaa julkista tietoa eri psykososiaalisten interventioiden ja Terapiatakuuseen sisältyvien hoitojen tarjoavien ammattilaisten tuloksista. Keskittämisasetuksen antamaan koordinaatiotehtävään liittyen laaturekisterin ylläpito kuuluisi yliopistollisille sairaanhoitopiireille.

Kun terveyskeskuslääkäri tekee päätöksen potilaan kuulumisesta Terapiatakuun piiriin, potilasjärjestelmän tulee samalla kirjata potilas laaturekisteriin. Ensimmäisen käynnin yhteydessä potilas ja hoitoa tarjoava työntekijä täyttävät alkuarvionsa. Viimeisen käynnin yhteydessä potilas ja terapeutti täyttävät loppuarvion. Mikäli hoito keskeytyy, sekä hoitoa tarjoava työntekijä että potilas kirjaavat keskeytymisen syyn.

Laaturekisterissä kirjataan lyhyillä luonnehdinnoilla ja luottamuksellisesti, miten tyytyväinen potilas on ollut omaan hoitoonsa, ja miten hän on toipunut. Seuranta perustuu asiakastyytyväisyyden, elämänlaadun, toimintakyvyn ja oireiden mittaamiseen ja on osa hoitokertomusta. Laadullinen tieto hoitosuunnitelmasta, hoitojakson tavoitteista, hoitojakson laadusta sekä hyödystä ja haitoista täydentää määrällistä mittaritietoa.

Tietoa kerätään sekä suoraan potilaalta että terapeutilta. Hoitoa saaneen oma ääni saadaan näin kuuluviin, ja terveydenhuollon järjestelmässä ryhdytään systemaattisesti seuraamaan ja tutkimaan hoidon vaikuttavuutta, mikä on selkeä parannus nykytilaan. Lisäksi on tarpeen kirjata, kuinka moni potilas on toivonut hoitoa ja kuinka monelle se on myönnetty.

Koulutustarpeet: kuinka vahvistamme ammattilaisten osaamisen perusterveydenhuollossa

Terapiatakuun piiriin kuuluvien psykososiaalisten hoitomenetelmien osaajat eivät tällä hetkellä jakaudu alueellisesti tasa-arvoisesti. Takuun onnistunut toteutus tuleekin vaatimaan koulutustoimia.   Valviran henkilörekisterissä on 8200 rekisteröidyn ammattinimikkeen omaavaa psykoterapeuttia. Selvityksen mukaan vain noin kolme neljästä toimii psykoterapeuttina, eli valtakunnallisesti Suomessa toimii noin 6000 psykoterapeuttia. Osa heistä toimii vain osapäiväisesti.

Terapiatakuun vaatima työresurssi on noin 800 htv:ta, eli murto-osa olemassa olevasta psykoterapeuttiresurssista. Näistä noin 300 htv löytyy olemassa olevista mielenterveyspalveluista. Terapiatakuu vaatisi siis täysimääräisesti toteutuessaan noin 500 ammattilaisen lisätyöpanoksen, joko palkkaamalla tai ostopalveluna hankittuna.

Terapiatakuun myötä lyhytpsykoterapiaa tarjoavien psykoterapeuttien kysyntä kasvaa, mihin psykoterapeuttikoulutusta tarjoavien yliopistojen tulisi reagoida lisäämällä koulutusta. Lisäksi koulutusyhteisöjen, järjestöjen ja terveydenhuollon työnantajien tulisi varautua Terapiatakuuseen kouluttamalla terveydenhuollon ammattilaisia lyhyiden psykososiaalisten interventioiden menetelmiin (ns. työskentelyotekoulutuksia). Terapiatakuu vaatii osaamisen tueksi koordinoidun koulutus- ja työohjausjärjestelmän .

Onnistumisen arviointi ja pilottikokeilut

Terapiatakuu on merkittävä asiakaslähtöinen uudistus ja perusterveydenhuollon toimintatapojen muutos. On oleellista että uudistuksen hyötyjä ja haittoja potilaille ja näiden omaisille arvioidaan laadukkaasti. Uudistukseen sijoitetaan varoja ja osaamista, joten arviointitutkimukseen tulee sisältyä kustannusvaikuttavuuden arviointia.  Jo nyt on mahdollisuus tehdä paljon hyvää paikallisesti ja projektiluontoisesti valtion avustuksella, sekä seurata Terapiatakuun toteuttamisen vaikutuksia ja tuloksia.

Vaikutusten ja kustannusvaikuttavuuden arviointi edellyttää tutkimusasetelmaa, jossa Terapiatakuun piirissä olevaa väestöä verrataan väestöön, joka ei ole takuun piirissä. Vertailu voi olla ajallinen (verrataan tuloksia ennen takuun käyttöönottoa tuloksiin käyttöönoton jälkeen) mutta on parhaimillaan rinnakkainen. Vähiten virhelähteitä on tutkimusasetelmassa, jossa joko alueet tai yksittäiset palveluiden käyttäjät satunnaistetaan Terapiatakuuseen.

Perustulokokeilussa arviointitutkimus rakentui valitsemalla ihmisiä satunnaisotannalla kokeiluun. Siirtymäaika mahdollisten uusien sote-keskusta koskevien lakien voimaantulossa voidaan käyttää hyväksi arviointitutkimuksessa. Rekisteripohjaista tietoa käyttämällä arviointitutkimus voidaan toteuttaa ilman rasitetta potilaille tai kliinikoille. Tiedonkeruuta on lisäksi syytä syventävää laadullisilla menetelmillä potilaiden, omaisten, terapeuttien, perusterveydenhuollon ammattilaisten kokemusten keräämiseksi ja analysoimiseksi.